様式第2号

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　　　　　　　　　　　　文献複写申込書

　申込日 　H　　年　　月　　日

岐阜県立看護大学図書館長　殿

下記のとおり申込みます。この申込みによる著作権に関する一切の責任は申込者が負います。

申込者氏名			連絡先 電話番号
住所	〒　　　　　−			希望送付先 □自宅 □勤務先 □図書館
勤務先 もしくは 図書館名	〒　　　　　−　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL 　（担当：　　　　　　　　　　）　　　　　　　FAX
誌(書)名				出版社
巻号	巻　　　号	発行年月	年　　月	頁	P.　　　〜P.
論題
著者
典拠	□医学中央雑誌　□最新看護索引　□その他（　　　　　　　　　　　）
備考

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受付NO		受付日	月　　　日	発送日	月　　　日
謝絶	□所蔵なし　□欠本　□欠号　□未着　□複写不能　□参照不完　□製本中　□その他
複写料金	円（複写　　　　円（＠50円×　　枚）・送料　　　　円）
領収年月	年　　　月　　　日
備考