様式第2号

※印刷してご利用下さい。
            
文献複写申込書

 

 申込日  H  年  月  日

岐阜県立看護大学図書館長 殿

下記のとおり申込みます。この申込みによる著作権に関する一切の責任は申込者が負います。


申込者氏名

 

連絡先
電話番号

 


住所

〒     −

希望送付先
□自宅
□勤務先
□図書館

勤務先

もしくは

図書館名

〒     −                  

 

                       TEL
 (担当:          )       FAX


誌(書)名

 

出版社

 


巻号

  巻   号

発行年月

  年  月

P.   〜P.  


論題

 


著者

 


典拠

□医学中央雑誌 □最新看護索引 □その他(           )


備考

 

通知欄

受付NO

 

受付日

  月   日

発送日

  月   日

謝絶

□所蔵なし □欠本 □欠号 □未着 □複写不能 □参照不完 □製本中 □その他

複写料金

         円(複写    円(@50円×  枚)・送料    円)

領収年月

      年   月   日

備考

 

 

 

Window size: x
Viewport size: x